Dr. ΠΑΓΚΡΑΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ
ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ
ΝΟΣOKOMEIOY – «ΥΓΕΙΑ»
Η πρώτη αναφορά για την ύπαρξη του λεμφικού συστήματος έγινε από τον Ιπποκράτη ο οποίος μιλούσε για λευκό αίμα και αναφαίρετο σε περιγραφές του Αριστοτέλη για ανατομικά στοιχεία τα οποία περιέχουν ένα άχρωμο υγρό.
Η πραγματική ανακάλυψη των λεμφικών αγγείων έγινε το 1627 από Ιταλό ανατόμο Gaspare Aselli , ο οποίος τα βρήκε και τα ονόμασε γαλακτοφόρους φλέβες.
Τα λεμφικά αγγεία αποτελούν κλειστό σύστημα, το οποίο αποτελείτο από λεμφικά στελέχη και πυκνό δίκτυο τριχοειδών λεμφαγγείων και τα οποία βρίσκονται σε όλο το σώμα, εκτός από το νευρικό σύστημα και το περιτόναιο.
Τα διάφορα λεμφικά αγγεία έχουν βαλβίδες όπως και οι φλέβες για να διευκολύνεται η ροή του λέμφου προς το κέντρο και κατά τόπους υπάρχουν λεμφαγγεία. Τα μικρά λεμφαγγεία ενώνονται και σχηματίζουν μεγαλύτερα λεμφικά αγγεία και τέλος τον μείζονα και ελάσσονα θωρακικό πόρο.
Τα λεμφαγγεία των άκρων σχηματίζουν δύο δίκτυα το επιπολής και το εν τω βάθει λεμφικό δίκτυο και για τα κάτω άκρα εκβάλουν στα μηροβουβωνικά γάγγλια, και για τα ενώ άκρα στα μασχαλιαία γάγγλια.
Η φυσιολογική λειτουργία των λεμφαγγείων είναι η απαγωγή από τον μεσοκυττάριο χώρο διαφόρων στοιχείων και μικρής ποσότητας ύδατος και ηλεκτρολυτών.
Όταν φράσσονται λοιπόν τα λεμφαγγεία δεν αφαιρούν τα μόρια πρωτεΐνης και τα άλλα στοιχεία από το μεσοκυττάριο ιστό οπότε αυξάνεται η πυκνότητα τους και εμποδίζεται η διήθηση δια των τριχοειδών αγγείων με αποτέλεσμα να συγκεντρώνεται υγρό στο μεσοκυττάριο χώρο και να σχηματίζεται οίδημα.
Η προς το κέντρο κυκλοφορία του λεμφικού υγρού επί των λεμφαγγείων εξαρτάται από τρεις παράγοντες .
1)Τις βαλβίδες.
2)Την συμπίεση των λεμφαγγείων από τους γύρο ιστούς (μύες) και
3)Από τις λείες μυϊκές ίνες του τοιχώματός των.
Σε περίπτωση αποφράξεως του λεμφαγγείου που μπορεί να εμφανίζεται σε φλεγμονώδεις νεοπλασματικές, σκληρυντικές καταστάσεις προκαλείται επιβράδυνση ή διακοπή της λεμφικής κυκλοφορίας.
Λεμφικό οίδημα είναι η διόγκωση ενός τμήματος του σώματος λόγω λεμφικής στάσεως.
Το λεμφικό οίδημα των άκρων κλινικά διαιρείται σε δύο μεγάλες κατηγορίες.
1)Πρωτοπαθές και
2)Δευτεροπαθές.
Το πρωτοπαθές είναι συγγενές, κληρονομικό ή απλά, πρώιμο το οποίο εμφανίζεται από νεαρή ηλικία .
Το δευτεροπαθές λεμφικό οίδημα οφείλεται
α) σε τραύματα απλά ή χειρουργικά
β) κακοήθης πάθηση
γ) φιλαρίαση ( μια πάθηση οφειλόμενη σε παράσιτο, το οποίο αποφράσσει τα λεμφαγγεία.
δ) φλεγμονές
ε) μετά από ακτινοβολίες
Το πρωτοπαθές λεμφικό οίδημα οφείλεται σε απλασία ή υποπλασία και εκτασία του λεμφικού ιστού.
Στην υποπλασία υπάρχει μείωση του αριθμού και του μεγέθους των λεμφικών αγγείων.
Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη υπερπλασία, δηλαδή αύξηση του αριθμού και του μεγέθους των λεμφικών αγγείων, μπορεί να συμβεί όταν εχουμε κιρσώδη η μεγαλολυμφατικά αγγεια.
Εκτός από την διαταραχή της αναπτύξεως του λεμφικού ιστού πρέπει να υπάρχει και ένας υπεύθυνος παράγοντας για την ανάπτυξη του λεμφικού οιδήματος , όπως λοίμωξη , τραύμα ή εγκυμοσύνη , αν και στις περισσότερες περιπτώσεις το οίδημα αναπτύσσεται αυτομάτως χωρίς την παρουσία του εκλυτικού παράγοντος.
Στο δευτεροπαθές λεμφικό οίδημα υπάρχουν διάφοροι τύποι.
1) φλεγμονώδες λεμφικό οίδημα , το οποίο αναπτύσσεται κατόπιν φλεγμονής του άκρου απλής ή καθ υποτροπή με την μορφή ερεσυπέλατος ή λεμφαγγειίτιδας .
Επί του πρωτοπαθούς τύπου οι απλές η υποτροπιάζουσες προσβολές του ερεσυπέλατος και της λεμφαγγειίτιδος αναπτύσσονται επί μη υπαρχούσης γνωστής ανωμαλίας η παθήσεως. Επί του δευτεροπαθούς οι φλεγμονώδεις προσβολές αναπτύσσονται επί προυπαρχουσών καταστάσεων όπως τυφοειδής πυρετός , πνευμονία, φλεβική ανεπάρκεια , τριχοφυτιασις, φιλαρίασης, τοπική κάκωση, η, και φλεγμονή των ιστών.
Το φλεγμονώδες λεμφικό οίδημα χαρακτηρίζεται από αιφνίδιο ρίγος και υψηλό πυρετό και το άκρο εμφανίζεται διογκωμένο , θερμό και ερυθρό με χαρακτηριστική υφή. Ο στρεπτόκοκκος είναι το συνηθέστερο μικρόβιο που προκαλεί αυτές τις φλεγμονώδεις καταστάσεις .
Με την λεμφαγγειίτιδα προκαλείται απόφραξη των λεμφαγγείων η οποία οδηγεί σε λεμφικά στάση, αναπτύσσεται ινώδης συνδετικός ιστός με κάθε φλεγμονώδη προσβολή του σκέλους μεγαλώνει , το δέρμα παχύνεται, σκληραίνει, ρυτιδιάζει , κερατινοποιείται και λαμβάνει την όψη και σύσταση του δέρματος ελέφαντας ( ελεφαντίαση ).
Μη φλεγμονώδες λεμφικό οίδημα το οποίο μπορεί να αναπτυχθεί όταν καταλαμβάνονται οι λεμφαδένες από νεοπλασία ή μετάσταση ή κατόπιν χειρουργικής αφαιρέσεως των λεμφαδένων ή ακτινοθεραπείας.
2)Παρασιτικό λεμφικό οίδημα αναπτύσσεται από την εισβολή και εγκατάσταση του παράσιτου της φιλάριας εκτός των λεμφαγγείων και λεμφογαγγλίων . Με την εγκατάσταση αυτών μπορεί να αναπτυχθεί τεράστιο οίδημα το οποίο χαρακτηρίζεται κλινικά ως ελεφαντίαση.
Λίαν ενδιαφέρον από απόψεως παθογένειας είναι το λεμφικό οίδημα των άνω άκρων μετά από μαστεκτομή. Το οίδημα αυτό αποτελεί συχνή επιπλοκή ιδίως μετά ριζική μαστεκτομή ή και λεμφαδενικό καθαρισμό, το οποίο εμφανίζεται μετά από μέρες, εβδομάδες , μήνες ή και έτη από την επέμβαση, ενίοτε συνοδεύεται από φλεγμονώδεις προσβολές υπό μορφή ερεσύπελα ή λεμφαγγειίτιδας.
Η βασική διαγνωστική μέθοδος είναι η λεμφαγγειογραφία και ο λεμφοσπηνθιρογραφικός έλεγχος. Βεβαίως δεν σημαίνει ότι όποιο άκρο είναι διογκωμένο πάσχει από λεμφικό οίδημα. Μπορεί να έχει οίδημα οφειλόμενο σε καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρίτιδα ή υποπρωτειναιμία ( χαμηλό λεύκωμα), λιπώδες οίδημα και οίδημα χρόνιας φλεβικής ανεπαρκείας .
ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Αυτή περιλαμβάνει συντηρητική θεραπεία και χειρουργική.
Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει ορισμένες βασικές αρχές. Αυτές είναι :
1) Αποφυγή τραυματισμού του δέρματος και ανάπτυξη τοπικών λοιμώξεων.
2) Εφαρμογή τοπικής αντισηψίας στο άκρο με ελαφρά αντισηπτικά.
3) Λήξη κατά διαστήματα διουρητικών
4) Απώλεια βάρους των παχύσαρκων ατόμων.
5) Συστηματικές ασκήσεις καθημερινώς των άκρων.
6) Εφαρμογή εκτός της κλίνης ισχυρού ελαστικού επιδέσμου ή κάλτσας.
7) Καθημερινή θεραπεία συμπίεσης των άκρων με ειδική συσκευή συμπίεσης εντός της οποίας τίθεται το άκρο.
8) Επί τοπικών λοιμώξεων χορήγησης καταλλήλων αντιβιοτικών επί μακρόν και επανάληψη της χορήγησης αυτού κατά διαστήματα προς προφύλαξη υποτροπής.
9) Χρήσης διαφόρων λεμφοφλεβοτροπικών φαρμάκων ενίοτε.
Χειρουργική Θεραπεία.
Σκοπός της χειρουργικής θεραπείας είναι η λειτουργική διατήρηση του άκρου και η προφύλαξη από επιπλοκές και σαρκωματώδη εξαλλαγή. Στοχεύει στη διατήρηση του ισοζυγίου μεταξύ παροχετευτικής ικανότητας και φυσιολογικής φορτίσεως του λεμφαγγειακού συστήματος.
Ένδειξη χειρουργικής θεραπείας τίθεται όταν συνεπεία της σοβαρής δυσλειτουργίας του μέλους απειλείται ο ασθενής με αναπηρία.
Οι εφαρμοζόμενες μέθοδοι είναι οι:
1. Αφαιρετικές επεμβάσεις.
2. Παροτεχευτικές επεμβάσεις.
3. Οι λεμφαγγειοπλαστικές επεμβάσεις και
4. Ο συνδυασμός αυτών.
1. Αφαιρετικές επεμβάσεις ( επεμβάσεις εκτομής ). Διακρίνονται σε δύο κατηγορίες:
1. Μείωση όγκου και περιμέτρου. Συνίστανται σε αφαίρεση λεμφοιδηματικού ιστού και αποσκοπούν στη μείωση του όγκου και της περιμέτρου του άκρου. Πρόκειται για διαδοχική αφαίρεση δέρματος και υποδορίου ιστού με άμεση συρραφή.
2. Μείωση λεμφικής φορτίσεως. Συνίσταται στην αφαίρεση οιδηματικού δερματικού και υποδορίου ιστού ( όπως και η προηγούμενη ) και αποσκοπεί στη μείωση της λεμφικής φορτίσεως του λεμφαγγειακού συστήματος.
3. Υπάρχουν περισσότερες παραλλαγές.
α. Εκτομή και κάλυψη του τραύματος με τοπικό δερματικό κρημνό.
β. Αφαίρεση ολοκλήρου του επιπεριτονιακού λεμφοιδηματικού ιστού και δερματική κάλυψη.
2.Παροχετευτικές επεμβάσεις. Διακρίνονται σε δύο κατηγορίες:
1.Αύξηση της παροχέτευσης δια «νέων» λεμφαγγείων. Επεμβάσεις οι οποίες αποσκοπούν στην αύξηση της παροχετευτικής ικανότητας του λεμφαγγειακού συστήματος με δημιουργία «νέων λεμφαγγείων» δι εμφυτεύσεως ραμμάτων επιμήκως ή ελαστικών σωλήνων
Αύξηση της παροχετεύσεως δι΄αφαιρέσεως ή μεταθέσεως ιστών. ΄Έχουν εφαρμοσθεί περισσότερες τεχνικές:
α. Αφαίρεση της εν τω βάθει περιτονίας .
β. Παροχέτευση διά μεταθέσεως του επιπλόου.
γ. Παροχέτευση διά δερματικών κρημνών.
δ. Παροχέτευση με εκτέλεση εντερομεσεντερικής γέφυρας .
Λεμφαγγειοπλαστικές επεμβάσεις.
Διακρίνονται δύο κατηγορίες:
1 Λεμφαγγειοφλεβικές αναστομώσεις. Συνίστανται στη δημιουργία επικοινωνίας μεταξύ λεμφαγγειακού και φλεβικού συστήματος και υπάρχουν δύο είδη:
α. Λεμφαδενοφλεβικές αναστομώσεις με εκτέλεση αναστομώσεως μεταξύ φλέβας και λεμφαδένος, οι οποίες ενδείκνυνται σε πρωτοπαθές υπερπλαστικό δευτεροπαθές Λεμφοίδημα και
β) Λεμφαγγειοφλεβικές αναστομώσεις. Αναστομώσεις μεταξύ συλλεκτών και φλεβών.
2 Μεταμοσχεύσεις λεμφαγγείων και φλεβών.
Συνδυασμός τεχνικών. Ο συνδυασμός περισσότερων μεθόδων σε μία συνεδρία χωρίς την επιβάρυνση του αρρώστου έχει αποδώσει τα καλύτερα αποτελέσματα.
Στο Νοσοκομείο «Υγεια» λειτουργεί ειδικό τμήμα εντός του Αγγειολογικού Εργαστηρίου για την αντιμετώπιση και θεραπεία των λεμφικών παθήσεων- λεμφικού οιδήματος.
Δρ. ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΠΑΓΚΡΑΤΗΣ
ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
e-mail:vascular@gr
ΤΗΛ 6944301317.
